医疗保险目录（医疗保险目录查询）

医疗保险目录可能是相关行业人士都值得关注的知识，在此对医疗保险目录查询进行详细的介绍，并拓展一些相关的知识分享给大家，希望能够为您带来帮助！

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。

基本医疗保险药品目录：

是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

诊疗项目目录：

医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

医疗服务设施标准：

在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求

为保障参保职工的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称“三个目录”。

对照“三个目录”，参保人员患病发生的医疗费用分三类：一类是直接纳入报销范围的费用；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用；第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。其中使用药品发生的费用，按《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类两种，不在目录内的药品为自费药品。甲类药品直接纳入报销范围按比例报销；乙类药品个人首先承担费用的10%人体白蛋白等首先负担30%后，再按规定比例报销；自费药品不报销。

使用诊疗项目及服务设施发生的费用，按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。直接纳入报销范围的项目按规定比例报销；个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目个人首先自负10%、15%后，再按规定比例报销；自费诊疗或服务设施项目不报销。

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基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。由于医保统筹基金有限，不可能覆盖所有的医疗报销需求，因此医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和使用医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”，即指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

《中华人民共和国社会保险法》

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险药品分西药、中成药和中药饮片三部分。

医保目录是医保基金的支付范围，包括临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目和医用耗材。由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，为保障参保人的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医用耗材的报销范围，俗称“三个目录”。

其中，参保人用药、发生诊疗项目或使用医疗服务设施的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按医保规定报销；不属于“三个目录”内的，基本医保不予报销。

其中，基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1133个和1137个，中成药品种927个，民族药品种47个。

国家基本医疗保险药品目录分类

国家基本医疗保险药品目录里包含了一些适用于基本医疗需求、供应充足的常见药品。目录里的药品共分为中成药、西药和中药饮片三种，按类别来分，可以分为甲类和乙类。

1、医保可以报销的西药有1133种，其中西药中的甲类药有315种，乙类药有818种；

2、医保可以报销的中成药有927种，中成药种的甲类药有135种，乙类药有792种；

3、还包含中药饮片127种及1个类别。

最新国家基本医疗保险药品目录

关于印发国家基本药物目录（2018年版）的通知

国卫药政发〔2018〕31号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委（卫生健康委）、中医药管理局：

为贯彻落实党中央、国务院部署和深化医药卫生体制改革重点任务要求，根据《国家基本药物目录管理办法》（国卫药政发〔2015〕52号）等相关规定，上述文章内容就是部门对《国家基本药物目录（2012年版）》进行了调整完善，形成了《国家基本药物目录（2018年版）》。经国务院医改领导小组审核，报请国务院常务会议审议通过，现正式印发，自2018年11月1日起施行。

请地方各级卫生健康行政部门（含中医药主管部门）严格按照《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》（国办发〔2018〕88号）的相关要求，牵头做好《国家基本药物目录（2018年版）》实施工作，实施过程中遇到的问题及时汇总报告国家基本药物工作委员会办公室（国家卫生健康委药政司）。

国家卫生健康委员会

国家中医药管理局

20180930日

国家基本医疗保险药品目录解读

(一)2019年版国家基本药物目录有哪些特点？

最新版目录主要是在2012年版目录基础上进行调整完善。总体来看，2019年版目录具有以下特点：一是增加了品种数量，由原来的520种增加到685种，其中西药417种、中成药268种（含民族药），能够更好地服务各级各类医疗卫生机构，推动全面配备、优先使用基本药物。二是优化了结构，突出常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求，注重儿童等特殊人群用药，新增品种包括了肿瘤用药12种、临床急需儿童用药22种等。三是进一步规范剂型、规格，685种药品涉及剂型1110余个、规格1810余个，这对于指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、支付报销、全程监管等将具有重要意义。四是继续坚持中西药并重，增加了功能主治范围，覆盖更多中医临床症候。五是强化了临床必需，这次目录调整新增的药品品种中，有11个药品为非医保药品，主要是临床必需、疗效确切的药品，比如直接抗病毒药物索磷布韦维帕他韦，专家一致认为可以治愈丙肝，疗效确切。

新版目录发布实施后，将能够覆盖临床主要疾病病种，更好适应基本医疗卫生需求，为进一步完善基本药物制度提供基础支撑，高质量满足人民群众疾病防治基本用药需求。

(二)此次目录调整如何体现中西药并重？

党中央、国务院高度重视中医药事业发展，国家卫生健康委积极贯彻落实中央决策部署，在国家药物政策和基本药物制度等相关工作中，注重体现中医药的特点，发挥中医药的作用，促进中医药的发展。《国家基本药物目录管理办法》（国卫药政发〔2015〕52号）明确规定，遴选国家基本药物时，要坚持中西药并重。我们这次目录调整工作方案确定的调整原则也明确要支持中医药事业发展。

前期开展基本药物目录调整工作时，对于中成药国家基本药物的遴选，我委充分尊重中医药特点，会同国家中医药局单独组织中医药专家，按照基本药物目录管理办法和基本药物工作委员会确定的目录调整工作方案所明确的调整原则和程序，进行充分论证和评审。调整后，基本药物目录的总品种数量为685种，其中，中西药的构成比例与2012年版基本药物目录保持一致。

卫生健康委将在国家药物政策和基本药物制度相关工作中，继续坚持中西药并重的原则，按照基本药物目录管理办法的规定和要求，进一步完善国家基本药物遴选调整机制，充分考虑中药特点，动态调整完善基本药物目录品种结构和数量，满足人民群众基本用药需求，促进中医药事业发展。

(三)如何发挥基本药物和基本医保联动作用？

基本药物与医保药品既有共性，也存在差异。两者在安全有效、成本效益比方面无明显差别，基本药物在“防治必需、保障供应、优先使用”方面属性更强。一是基本药物不仅兼顾临床必需，还考虑公共卫生必需，包括免疫规划疫苗、抗艾滋病和结核病等药品。二是基本药物需采取多种方式保障有效供给，确保不断供，政府通过定点、储备等方式保障生产供应，通过财政专项经费或纳入医保基金予以高水平保障，提高患者对基本药物的可负担性。三是基本药物是临床首选、优先使用的一线药品，随着按病种付费、总额预付等医保支付方式改革不断深入，从保证供应、指导临床合理用药角度，基本药物目录的指导性作用只会加强、不会被淡化。

在基本药物和基本医保联动方面，《意见》提出，一是完善医保支付政策，医保部门按程序将符合条件的基本药物目录内的治疗性药品优先纳入医保目录范围或调整甲乙分类；二是完善采购配送机制，医保经办机构应当按照协议约定及时向医疗机构拨付医保资金，医疗机构严格按照合同约定及时结算货款；三是深化医保支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。通过制定药品医保支付标准等方式，引导医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药。

(四)基本药物目录调入和调出的标准是什么？

按照《国家基本药物目录管理办法》要求，参考世界卫生组织基本药物目录和相关国家（地区）药物名册遴选程序及原则，根据我国疾病谱和用药特点，充分考虑现阶段基本国情和保障能力，总结以往目录制定和调整的实践经验明确了调入和调出基本药物目录的标准。

药品调入的标准：一是结合疾病谱顺位、发病率、疾病负担等，满足常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和危急重症、公共卫生等方面的基本用药需求，从已在我国境内上市的药品中，遴选出适当数量基本药物。二是支持中医药事业发展，支持医药行业发展创新，向中药（含民族药）、国产创新药倾斜。

药品调出的标准：一是药品标准被取代的；二是国家药监部门撤销其药品批准证明文件的；三是发生不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使用的；四是根据药物经济学评价，可被风险效益比或者成本效益比更优的品种所替代的；五是国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。

国家基本医疗保险药品目录

一、西药部分

1 抗微生物药

1.1抗生素类抗感染药

1.2合成抗菌药

1.3其他

1.4抗分枝杆菌类药

1.5抗真菌药

1.6抗病毒药

2 抗寄生虫病药

2.1抗吸虫病药

2.2抗疟药

2.3驱肠虫药

2.4抗丝虫病及抗黑热病药

2.5抗阿米巴病药及抗滴虫病药

3 解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药

3.1解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药

3.2抗痛风药

4 麻醉用药

4.1全身麻醉药

4.2局部麻醉药

4.3镇痛药

4.4麻醉辅助药

5 维生素及矿物质缺乏症用药

6 营养治疗药

7 激素及调节内分泌功能药

7.1下丘脑垂体激素及其类似物

7.2肾上腺皮质激素类药

7.3雄激素及同化激素类药

7.4雌激素及孕激素类药

7.5胰腺素及其他影响血糖药

7.6甲状腺激素及抗甲状腺药

7.7甲状旁腺及钙代谢调节药

7.8其他

8 调节免疫功能药

9 抗肿瘤药

9.1烷化剂抗肿瘤药

9.2抗代谢类抗肿瘤药

9.3抗生素类抗肿瘤药

9.4天然来源抗肿瘤药

9.5激素类抗肿瘤药

9.6其他

9.7抗肿瘤辅助药

10 抗变态反应药

11 神经系统用药

11.1 抗震颤麻痹药

11.2 抗重症肌无力药

11.3 抗癫痫药

11.4 脑血管病用药

11.5 中枢兴奋药

11.6 镇静催眠药

11.7 其他

12 治疗精神障碍用药

12.1 抗精神病药

12.2 抗焦虑药

12.3 抗抑郁药

12.4 抗躁狂药

13 呼吸系统用药

13.1 祛痰药

13.2 镇咳药

13.3 平喘药

14 消化系统用药

14.1 抗酸药及抗溃疡病药

14.2 助消化药

14.3 胃肠解痉及胃动力药

14.4 泻药、止泻药

14.5 肝、胆病辅助药

14.6 其他

15 循环系统用药

15.1 强心药

15.2 抗心律失常药

15.3 防治心绞痛药

15.4 抗高血压病药

15.5 抗休克血管活性药

15.6 降血脂药

15.7 其他

16 泌尿系统用药

16.1 利尿药

16.2 前列腺疾病用药

16.3 其他

17 血液系统用药

17.1 止血药

17.2 抗凝血药及溶栓药

17.3 血容量扩充剂

17.4 抗贫血药

17.5 升白细胞药

17.6 抗血小板药

18 调节水、电解质及酸碱平衡药

19 专科用药

19.1 皮肤科用药

19.2 眼科用药

19.3 耳鼻喉科用药

19.4 妇产科用药

19.5 解毒药

19.6 放射性同位素药

20 诊断用药

20.1 影像诊断用药

20.2 其他

21 生物制品

二、中成药部分

1 内科用药

1.1解表剂

1.2泻下剂

1.3清热剂

1.4温里剂

1.5化痰、止咳、平喘剂

1.6开窍剂

1.7固涩剂

1.8扶正剂

1.9安神剂

1.10 止血剂

1.11 祛瘀剂

1.12 理气剂

1.13 消导剂

1.14 治风剂

1.15 祛湿剂

1.16 其他

2 外科用药

2.1清热剂

2.2温经理气活血剂

3 妇科用药

3.1理血剂

3.2清热剂

3.3扶正剂

4 眼科用药

4.1清热剂

4.2扶正剂

5 耳鼻喉科用药

5.1耳病

5.2鼻病

5.3咽喉病

6 骨伤科用药

6.1活血化瘀剂

6.2活血通络剂

6.3补益肝肾剂

7 皮肤科用药

8 民族药

三、中药饮片部分

【相关问题】

一、基本医疗保险“三大目录”包括哪些？

【答】基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

二、国家基本药物和医保有什么关系和区别呢？

【答】《国家基本药物》是国家药品监督管理局根据世界卫生组织的建议，按照临床治疗必需、疗效好的原则制定的，用于指导临床医生合理用药，引导药品生产企业生产方向的药品目录。《国家基本药物》与基本医疗保险药品目录的主要区别有以下几个方面：

(一)二者的作用不同

《国家基本药物》主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而《基本医疗保险药品目录》的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。

(二)制定的依据不同

《国家基本药物》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而《基本医疗保险药品目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力，要考虑药品的价格因素。

(三)应用范围不同

《国家基本药物》适应全社会所有人群，而《基本医疗保险药品目录》只适用于基本医疗保险保险的参保人员。

三、国家基本医疗保险药品目录中的乙类目录有什么机构制定？

【答】对甲类，乙类的报销比例都是一样的，都是甲类100%，乙类90-98%，但是赔付比例是不一样的，城镇医保的报销比例高，农合的额报销比例稍低。

我国医保报销药品目录主要有西药、中成药和中药饮片三部分，其中，基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1133个和1137个，中成药品种927个，民族药品种47个。医疗保险、工伤保险基金不予支付费用的中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种，单、复方均不予支付的有28种和1个类别。根据相关法律规定，基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：

(一) 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

(二) 由物价、卫生部门制定了收费标准的诊疗项目；

(三) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。

法律依据

《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第一条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：(一) 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；(二) 由物价、卫生部门制定了收费标准的诊疗项目；(三) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。

相信经过小编对医疗保险目录和医疗保险目录查询的介绍，你对医疗保险目录了解更加地透彻了，感谢你对我们地支持与关注！